下面是小编为大家整理的多中心临床试验分中心小结表,供大家参考。
多中心临床试验分中心小结表
临床试验题目
临床试验批件号批准日期
药品注册申请人
临床试验机构及专业名称
本中心试验负责人姓名职务/职称
参加试验人员（可提供附表）参加试验人员姓名、职称、所在科室、研究中分工等信息参见附表1
伦理委员会名称伦理委员会批准日期
第一个受试者入组日期最后一个受试者结束随访日期
试验计划入组受试者数筛选人数随机化/入组人数完成试验人数受试者入选情况一览表
（可提供附表）
主要数据的来源情况
试验期间盲态保持情况试验盲态：□双盲□单盲□非盲有无紧急揭盲？□无□有
严重和重要
不良事件发生情况严重不良事件：□无□有重要不良事件：□无□有
临床研究监查情况委派临床试验监查员单位：□申请人□CRO 监查次数：次监查质量评价：
主要研究者的评论
本中心临床试验机构
管理部门审核意见
盖章：日期：
附表1 参加试验人员列表
姓名科室职称研究中的职务研究中分工
附表2 受试者入选情况一览表
受试者筛选号/
知情同意日期筛选失败原因入组日期药物编号姓名缩写
附表3 中止试验的受试者一览表
药物编号中止日期中止原因
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